工作总结
〔荐阅〕小儿感染科副主任医师工作总结。
这一年，我管了586个患儿，其中42个重症肺炎合并脓毒症，15个病毒性脑炎，还有31个不明原因发热，查到最后有的找到了病因，有的至今是个谜。治愈好转率97.6%，但有两个孩子没救回来。都是金黄色葡萄球菌肺炎，从急诊分诊到死亡，一个47小时，一个36小时。我不怕说出来丢人，怕的是下一次再遇到，我能不能做得更好。
先说第一个孩子。3岁女孩，发热咳嗽两天，来的时候精神还行，血氧92%。按社区获得性肺炎收住院，经验性用头孢曲松。夜里病情急转直下，血压掉到70/40，气管插管时气道里涌出大量血性分泌物。我们紧急上了万古霉素+美罗培南，也请了ICU会诊，但肺出血控制不住。第二天下午家属放弃治疗。后来血培养回报甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，药敏显示对头孢曲松敏感——也就是说，理论上抗生素是有效的。那问题出在哪？我反复翻病历，发现入院时她的CRP是187mg/L，白细胞只有2.8×10^9/L。白细胞不升反降，这是暴发性感染的危险信号。我当天晚上就在科里开了个短会，跟年轻医生说：以后看见高热+低白细胞+高CRP，不要等血培养，直接上万古霉素+哌拉西林他唑巴坦，48小时后再根据药敏调整。这不是指南写的，但这是命换来的。
第二个孩子更让我难受。4岁男孩，送来时已经休克。急诊医生开了血培养和抗生素，但标本送到检验科已经过了两个小时——家长不同意抽血，说孩子血管细怕受罪。我赶下去的时候，家属还在走廊里哭。最后签字同意，但那一夜的延误，谁都说不清影响有多大。这件事之后，我让护士站备了一份“急危重症患儿优先检验申请单”，由值班副主任医师签字后，检验科15分钟内完成急诊标本处理。同时，我要求住院总医师在接诊任何出现末梢循环障碍的患儿时，必须在开具医嘱的同时口头告知家属：“现在每一分钟都很重要，请相信我们的判断。”这话听起来强硬，但比起失去孩子，宁可让家属暂时不舒服。
说点不那么沉重的。今年我花了很大精力在“降阶梯治疗”上。以前遇到重症肺炎，我习惯直接上美罗培南，心里踏实。但去年有3个患儿出院后反复腹泻、发烧，痰培养出了耐药肺炎克雷伯菌，其中一个住了两次院才清除。我开始反思：我们治好了原发病，却制造了新的问题。现在我定了一个规矩：对非ICU的社区获得性肺炎重症患儿，首选头孢曲松+阿奇霉素，48小时评估。如果体温高峰下降、精神好转，就继续；如果没变化甚至加重，再升级。我让住院总医师把每个升级病例都记录下来，今年一共13例，比去年的21例少了将近四成。平均住院日呢？去年是9.2天，今年是8.9天，没有显著差异。这说明大多数患儿根本不需要碳青霉烯类。我把这组数据贴在医生办公室的白板上，不是为了炫耀，是为了提醒自己：有时候少做才是对的。
还有一个让我印象深刻的事。5月份连续来了8个脑炎患儿，嗜酸性粒细胞都高得离谱，最低的也有1.2×10^9/L。我心里咯噔一下——病毒性脑炎嗜酸细胞不该高。我叫住管床医生问：“孩子最近吃过生东西吗？”他愣了，说问了家长，都说没吃过。我让护士把家长一个一个请进来单独问。问到第五个，一个奶奶吞吞吐吐说：“孩子上个月在老家，跟着村里小孩去沟里摸过田螺，烧了不到十分钟就吃了。”我马上联系疾控中心，查血清广州管圆线虫抗体，8个里6个阳性。那几天我每天晚上十点还在翻文献，因为这种病在北方很少见。后来全部用了阿苯达唑+糖皮质激素，都康复了。这件事让我明白，流行病学史不是问一句“有没有吃生食”就完了，要具体到“什么时间、什么地点、怎么做的”。我设计了一张暴露史筛查表，24个问题，包括喝生水、吃烧烤、接触猫狗粪便、去农村探亲等等。贴在每本病历的首页，要求住院医师必须在8小时内完成。这张表下半年又帮我们挖出一例布氏杆菌病（接触过羊羔）和一例肝吸虫病（吃过生鱼片）。
当然也有搞不定的。有一个反复化脓性脑膜炎的男孩，一年住了五次院。我怀疑是原发性免疫缺陷，建议做全外显子测序。家长问我：“医生，要多少钱？”我说自费大概八千。母亲沉默了很久，最后说回去想想。第二天她来办出院，说孩子不治了。我心里堵得慌，但我知道她不是不爱孩子，是真的拿不出钱。后来我联系了医院伦理委员会，申请了一个罕见病临床研究名额，免了检测费。结果出来是MASP2基因缺陷，补体系统异常。现在每三周输一次新鲜冰冻血浆，已经半年没发作了。那个雨后的早晨，孩子父亲打来电话说“谢谢您王医生”，我当时正在查房，没多说什么，挂了电话继续看下一个患儿。但中午吃饭的时候，我多喝了一碗汤。
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说到团队，我必须承认自己以前管得太细。刚升副主任那会儿，恨不得每个患儿的医嘱都自己过一遍。后来一个主治医师跟我开玩笑：“王老师，您这样我们永远没法独立值班。”我才意识到，我剥夺了他们成长的机会。现在我每周三下午做一次“床旁巡诊”，带着住院医和进修生，让他们先汇报病情、提出自己的判断和治疗方案，然后我在旁边听着，有问题当场纠正，但绝不替他们做决定。有一次一个住院医说一个发热的患儿是普通上感，我让他查体时注意有没有球结膜水肿和颈部淋巴结肿大。他摸了一下愣住了：“真的肿了。”后来确诊是川崎病。他后来跟我说，那一瞬间他知道什么叫“规范化查体”。我听了比写出一篇论文还高兴。
这一年的遗憾也不少。有两个家庭因为经济原因拒绝做mNGS，最后没找到病原，患儿转院去了外地。还有一个耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的孩子，我们用了万古霉素，但肌酐一路升高，只能换用利奈唑胺，治疗周期拖得很长。我一直在想，如果当时有更便宜的快速检测手段，是不是能更早降落级？明年我打算跟检验科合作，试试用多重PCR做痰和血的早期病原筛查，成本能控制在500元以内，希望更多家庭用得起。
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